.................... compareció el Señor ...., colombiano, mayor de edad, quien se identifica con la cédula de ciudadanía No ...... expedida en la ciudad de ...... y domiciliado en .... ..; de estado civil soltero (o casado) quien declaró:

 PRIMERO. Que en la ciudad de….el día…de….de….., nació un niño a quien se le dio el nombre de….., hijo extramatrimonial de la Señora…….; colombiana mayor de edad, con domicilio en….; quien para la fecha en que se presenta la concepción y el posterior nacimiento se encontraba soltera, como hasta hoy lo sigue estando (o que actualmente ha conformado Unión marital de hecho debidamente protocolizada o sin protocolizar o se encuentra casada).

SEGUNDO: Que en el registro de nacimiento del menor, al momento de esta manifestación, únicamente aparece con el apellido de la madre y se guarda silencio, frente a la identidad del padre.    

TERCERO: Que por medio del presente instrumento público, declaro que soy el padre del menor de edad.... ........, para que de ahora en adelante, lleve mi apellido y por ende, adquiera todos los derechos y privilegios, así como las obligaciones que consagran las leyes civiles para con los hijos extramatrimoniales.

CUARTO: Que el menor por el presente documento público reconocido, fue registrado en la notaría….del círculo de….con fecha…..

……………………..
COMPARECIENTE 
C.C. No. ........ de ....... 

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EL NOTARIO